על הצורך בביטוח סיעודי כבר כולם מסכימים ואף ניתן לומר שמדובר בקונצנזוס לגבי נשים, אחרי הכל תוחלת החיים שלהן ארוכה יותר מגברים.
ונכון שלהיות סיעודי איננה משאלת לב של אף אחד: מצב גופני או קוגניטיבי ירוד, עלויות יקרות מאוד, תלות באחרים בכל הקשור לביצוע פעולות יומיות בסיסיות. יחד עם זאת רכישת כיסוי ביטוחי יכול וימנע קטסטרופה כלכלית לחולה ובני משפחתו.
אז מהן האלטרנטיביות הקיימות היום בכל הקשור לרכישת כיסוי ביטוחי? מה כל אחת מספקת? האם ניתן לשלב ביניהן? ומה נכון לעשות? – במאמר זה אפרוט את התשובות לאותן השאלות!
ביטוח פרטי או קולקטיבי – אולי שניהם?!
ביטוח סיעודי פרטי או קולקטיבי?, קודם נעשה סדר ונדגיש כי מדובר באותו גורם מבטח, כלומר חברת ביטוח. בין אם תרצו לרכוש פוליסת ביטוח פרטית או פוליסה קולקטיבית, בסופו של דבר תבטח אתכם חברת ביטוח, ההבדל יהיה בגורם המשווק, ומכאן מתחילים ההבדלים.
ביטוח סיעודי קולקטיבי – שיווק קופת חולים:
הכיסוי הביטוחי בקופת חולים משלב בין פוליסת ביטוח לקרן רזרבות צוברת. כל קופה חתומה על הסכם שיתוף פעולה מול חברת ביטוח לתקופה מוגדרת ובמקביל מנהלת קרן צוברת מתוך תגמולי הביטוח שמשלמים החברים.
פוליסת הביטוח משווקת במעטפת של פוליסה אחידה. משמעות הדבר שאין שוני בהיקף הכיסוי ואיכותו בין קופות החולים. כמו כן, במעבר בין הקופות ישמרו אותן זכויות ביטוח.
הערת אגב: בעבר (עד 07/2016), כל קופה שיווקה פוליסה אחרת עם תנאים וסייגים שונים.
אז מהם התנאים והזכויות בביטוח סיעוד קולקטיבי?
- אי יכולת/מסוגלות לבצע חלק מהותי של 3 פעולות חיים בסיסיות (D.L) מתוך 6 פעולות. *50% לפחות מהפעולה ייחשב לעמידה בתנאי. לדוגמא, הפעולה לקום ולשבת, מספיק שהחולה יכול לקום אך לא לשבת בכוחות עצמו יזכה אותו בכל הפעולה.
תשישות נפש (נסיגה קוגניטיבית) – 100% זכאות. - תקופת פיצוי/שיפוי מקסימלית – 60 חודש.
- סכומי הפיצוי/שיפוי משתנים בהתאם לגיל ההצטרפות של המבוטח:
- עד גיל 49 – 5500 ₪ בבית ו 10000 ₪ במוסד (החזר עד 80% מההוצאה).
- בין 50-59 – 4500 ₪ בבית ו 6500 ₪ במוסד (החזר עד 80% מההוצאה).
- מעל גיל 60 – 3500 ₪ בבית ו 4500 ₪ במוסד (החזר עד 80% מההוצאה).
- סייגים לפוליסה (תנאים לא מזכים):
- חיילים בשירות חובה – החייל במהלך שירותו הצבאי אינו חברת בקופת חולים.
- מקרה סיעוד לפני גיל 3 (אי שליטה בסוגרים)
- תאונת דרכים או עבודה – מכוסים באמצעות ביטוח לאומי וביטוח החובה של הרכב.
- שימוש בסמים
- השתתפות בפעילות משטרתית או צבאית – מכוסה באמצעות משרד הביטחון.
- החרגה קיימת עקב חיתום רפואי שנעשה למבוטח בטרם הצטרף לביטוח.
הערה: בדצמבר 2023, הודיעה רשות שוק ההון על מספר שינויים בפוליסות הקולקטיביות של קופות החולים:
- הקטנת סכום הפיצוי ב- 10% בנוסף ל- 8% שכבר בוצעו במהלך השנה. במספרים למצטרפים עד גיל 49 מ- 6100 ש"ח ל – 5000 ש"ח תוך שנה.
- הארכת תקופת האכשרה מ- 36 חודשים ל- 60 חודשים, משמעות הדבר מרגע שאדם מצטרף לכיסוי הקולקטיבי, לא יכוסה מקרה ביטוח שאירע לראשונה בתוך 5 שנים.
ביטוח סיעודי פרטי – שיווק סוכני ביטוח ונציגי החברות:
כיסוי ביטוחי הנרכש באופן וולונטרי ע"י המבוטח, באמצעות גורם מתווך או באופן ישיר מחברת הביטוח. לרשות המבוטח עומדת האפשרות לרכוש הגנה ביטוחית בהתאם לצרכים והרצונות שלו, מתוך מגוון רחב של תוכניות ביטוח, המשלבות תקופות פיצוי שונות, סכומי פיצוי משתנים ותקופת המתנה הנעה בין 30-60 יום.
לכל חברה הזכות לקבוע באילו תנאים יתקבלו תגמולי הביטוח, כמו גם מה תהיה הפרמיה החודשית ואילו *ערכי סילוק יצברו לאורך השנים.
סוגי ביטוח קיימים:
- פוליסה בסיסית – ביטוח סיעודי בו המבוטח קובע את סכום הפיצוי, תקופת הפיצוי ותקופת ההמתנה.
- פוליסה משלימה* – רכישת הגנה למקרה סיעוד, המשלימה את הביטוח בקופת החולים עם תקופת המתנה של מספר שנים – יוצר הגנה רציפה לחולה הסיעודי.
- פוליסה מכפילה – אותם תנאים כמו הפוליסה הבסיסית, אך במקרה של אשפוז במוסד יתקבלו סכומי פיצוי כפולים.
*בפוליסה משלימה לקופת החולים, קיימים שני מסלולים של תקופת המתנה ( 3 ו 5 שנים).
דעה: אדגיש באופן נחרץ כי לא מומלץ לרכוש מסלולים אילו, מפאת תקופת המתנה ארוכה שאינה עולה בקנה אחד עם הצורך לפיצוי מיידי, עקב הקטסטרופה שארעה. כמו גם התלות בקיום פוליסה בקופת החולים שתהווה מענה בתקופה הראשונה.
שאלה מתבקשת: מה עלול לקרות במידה והמבוטח יבטל את הפוליסה בקופת החולים, בין עם ביודעין ובין אם בשוגג?!
אז מהם התנאים והזכויות בביטוח סיעודי פרטי?
- חוזה מחייב בין המבוטח לחברת הביטוח – לא ניתן לשנות את תנאי הפוליסה או להפסיקה ע"י המבטח, זכות הביטול שמורה אך ורק למבוטח.
- דמי הביטוח קבועים מרגע ההצטרפות (בהתאם לגיל, סכום ותקופת הפיצוי) ואינם ניתנים לשינוי, למעט הצמדה למדד.
- צבירת ערכי סילוק (זכויות ביטוח) – במידה והמבוטח החליט להפסיק את תשלום הפרמיה החודשית, יעמדו לזכותו סכומי כסף מופחתים עפ"י הוותק שצבר, למקרה ויהפוך לסיעודי.
- תגמולי הביטוח יתקבלו כפיצוי ללא חובת הוכחה לקיום הוצאות בפועל.
- מקרה סיעודי ייחשב כאי מסוגלות לביצוע 3 פעולות בסיסיות ((A.D.L לפחות מתוך 6 פעולות. 50% מהפעולה ייחשב לעמידה בתנאי – תואם הגדרות ביטוח קולקטיבי.
- סייגים לפוליסות (תנאים לא מזכים):
- לא יתקבלו תגמולי ביטוח במקרה של התאבדות/שימוש בסמים/אלכוהול.
- לא יתקבלו תגמולי ביטוח במקרה של השתתפות בפעילות משטרתית/צבאית.
- ישנן חברות ביטוח שלא מכסות פעולות איבה/טרור/מלחמה.
- ישנן חברות ביטוח שלא מכסות טיסה/ביקוע גרעיני..
- החרגה קיימת עקב חיתום רפואי שנעשה למבוטח בטרם הצטרף לביטוח.
הערה: באוקטובר נובמבר 2019 – הודיעו חברות הביטוח על הפסקת שיווק פוליסות סיעוד פרט.
שתי סיבות מרכזיות הובילו להחלטה: 1. מבטחת המשנה הגדולה בישראל (סקור) תפסיק לתת כיסוי לפוליסות חדשות
2. עקב התארכות תוחלת החיים (ללא קשר לאיכותם), החשיפה הכספית של חברות הביטוח לביטוחים הסיעודיים עלתה באופן משמעותי וסיכנה את יציבותן.
טובים השניים מן האחד:
עלות טיפול באדם סיעודי הנמצא בביתו, נעה סביב 8000 ₪ לחודש (סכומים שעתיד ויעלו כתוצאה מעליית שכר המטפלים, תרופות וכו'…), כמו כן הסטטיסטיקה מראה כי 75% מהחולים הסיעודיים מטופלים בביתם. על כן, נכון יהיה לשלב בין הביטוח בקופת החולים לביטוח הפרטי, כאשר הקולקטיבי של קופת החולים יהווה נדבך עיקרי והביטוח הפרטי ישלים את החוסרים.
מאחר והקולקטיבי של קופת החולים תקף ל- 5 שנים הראשונות וסכום הפיצוי מושפע מגיל ההצטרפות לביטוח, מומלץ לרכוש ביטוח סיעודי פרטי עם סכומי כיסוי גבוהים יותר מהצורך, עקב העובדה שלאחר 5 שנים הפיצוי/שיפוי מקופת החולים יגמר.
חשוב מאוד:
הן בקופות החולים והן בחברות הביטוח, תדרשו במילוי שאלון רפואי (הצהרת בריאות) וביצוע חיתום (האם לקבל ובאילו תנאים) בטרם קבלתכם לכיסוי. חשוב מאוד למלא את השאלון בתום לב וביושרה. הזכאות לתגמולי הביטוח מושפעת בין היתר מהנתונים אותם סיפקתם/לא סיפקתם במעמד מילוי השאלון.
מקרא:
*50% לפחות מהפעולה – בעבר נהגו חברות הביטוח לחלק את הפעולה לתתי פעולות ( כאשר אי ביצוע רק חלק מהפעולה לא זיכה את המבוטח בתגמולי סיעוד), החל מ- 2014 הוציאה המפקחת על הביטוח לשעבר (דורית סלינגר) הבהרה לעניין מבחן הפעולה – אי מסוגלות לבצע חלק מהותי מהפעולה (50% לפחות) יחשב לעמידה בתנאי.
פעולת לקום ולשכב – האם האדם מסוגל לעבור בעצמו משכיבה, לישיבה ולעמידה – כל חלוקת ביניים אינה מקובלת.
פעולת להתלבש ולהתפשט – האם האדם מסוגל לבצע את כל הלבישה והפשיטה בעצמו – גם פלג גוף תחתון וגם פלג גוף עליון (אדם שאינו לבוש בפלג גופו התחתון, משמעה הדבר שאינו לבוש).
רשות שוק ההון – מדד שירות בביטוח סיעודי (תשלום תביעות/טיפול בלקוחות/פניות הציבור וכו'..):
